Приложение к Постановлению от 02.06.2009 г № 118-П Порядок
| Наименование индикатора | Оценка состояния индикатора (баллов) |
| Индикатор 1 | состояние индикатора |
| Индикатор 2 | состояние индикатора |
| Индикатор 3 | состояние индикатора |
| Индикатор 4 | состояние индикатора |
| Индикатор ... | состояние индикатора |
| Итоговая сводная оценка | сумма баллов по строкам |