Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 375 Порядок

                                                       Министру образования
                                                            Республики Коми
                                                            Н.Л.Струтинской
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу провести лицензионную экспертизу ________________________________
__________________________________________________________________________,
     полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом
                          (положением о филиале)
зарегистрированного по адресу ____________________________________________,
                                  место нахождения соискателя лицензии
                                                (филиала)
с  целью  лицензирования  образовательной деятельности по нижеперечисленным
образовательным программам на срок ______ лет <2>.

N п/п	Образовательные программы	Контингент обучающихся, воспитанников	Срок окончания действующей лицензии
	Наименование	Уровень (ступень), направленность	Нормативный срок освоения	Всего	Из них по формам обучения
					очная	очно заочная	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии (филиала): ___________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: ________________________; ИНН: ______________________ Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г. М.П. ___________________________________________ _______ ________________ реквизиты учредителя соискателя лицензии подпись фамилия, имя, (для юридического лица - наименование, отчество место нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный N записи о государственной регистрации юридического лица, должность руководителя, для физического лица - паспортные данные, адрес места нахождения) Примечания. 1. Для внесения изменений и дополнений в приложение к лицензии заявление заполняется только в части изменений и дополнений, заявленных к внесению. 2. Для лицензирования образовательной программы, которая реализуется (будет реализовываться) в филиале не в полном объеме, в графе 5 в числителе указывается нормативный срок освоения образовательной программы, в знаменателе - срок реализации образовательной программы в филиале. --------------------------------

<2> Указывается только в том случае, если заявленный срок

лицензирования на ведение образовательной деятельности составляет менее 3 лет.