Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 375 Порядок

                                                       Министру образования
                                                            Республики Коми
                                                            Н.Л.Струтинской
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу провести лицензионную экспертизу ________________________________
__________________________________________________________________________,
     полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом
                          (положением о филиале)
зарегистрированного по адресу ____________________________________________,
                                  место нахождения соискателя лицензии
                                                (филиала)
с  целью  лицензирования  образовательной деятельности по нижеперечисленным
образовательным программам на срок ______ лет <1>.

N п/п	Образовательные программы	Квалификации, присваиваемые по завершении образования	Контингент обучающихся	Срок окончания действующей лицензии
	Код	Наименование	Уровень (ступень), направленность	Нормативный срок освоения		Всего	Из них по формам обучения
							очная	очно заочная	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии (филиала): ___________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: ________________________; ИНН: ______________________ Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г. М.П. ___________________________________________ _______ ________________ реквизиты учредителя соискателя лицензии подпись фамилия, имя, (для юридического лица - наименование, отчество место нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный N записи о государственной регистрации юридического лица, должность руководителя, для физического лица - паспортные данные, адрес места нахождения) Примечания. 1. Для внесения изменений и дополнений в приложение к лицензии заявление заполняется только в части изменений и дополнений, заявленных к внесению. 2. Для лицензирования образовательной программы, которая реализуется (будет реализовываться) в филиале не в полном объеме, в графе 5 в числителе указывается нормативный срок освоения образовательной программы, в знаменателе - срок реализации образовательной программы в филиале. --------------------------------

<1> Указывается только в том случае, если заявленный срок

лицензирования на ведение образовательной деятельности составляет менее 3 лет.