N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя государственной поддержки | Название и реквизиты документа, удостоверяющего личность | Номер свидетельства | Дата выдачи свидетельства (число, месяц, год) | Подпись получателя государственной поддержки | Дата возврата свидетельства из кредитной организации (число, месяц, год) | Примечание |