Наименование образовательного учреждения | ОГРН ОУ | Фамилия, имя, отчество воспитанника | N свидетельства о рождении | Место работы родителей | Дата рождения воспитанника | Пол | Адрес, по которому воспитанник фактически проживает |
Руководитель образовательного учреждения: "____________________________" _______________/___________/ Наименование подпись ФИО М.П.