Приложение к Постановлению от 11.07.2008 г № 1047

________________________________________________ полное наименование образовательного учреждения


Наименование образовательного учреждения ОГРН ОУ Фамилия, имя, отчество обучающегося Класс N свидетельства о рождении Серия, номер паспорта (если имеется) Дата рождения обучающегося Пол Адрес, по которому обучающийся фактически проживает

Руководитель образовательного
учреждения: "____________________________"    _______________/___________/
                      Наименование                 подпись         ФИО
М.П.