Приложение к Приказу от 18.06.2008 г № 397 Акт
Акт проверки качества оказываемой медицинской помощи
"___" ___________ 200__ г. г. Петрозаводск
Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия в составе:
___________________________________________________________________________
(члены комиссии, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Республики Карелия от "__" _________ 200_ г. N ___, в присутствии:
___________________________________________________________________________
(представитель юридического лица или представитель индивидуального
предпринимателя, присутствовавшие при проведении мероприятия по контролю,
Ф.И.О.)
была осуществлена проверка качества оказываемой медицинской помощи в:
___________________________________________________________________________
(наименование проверяемого юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданин/гражданка, которому (которой) была оказана (не оказана)
медицинская помощь, Ф.И.О.)
с "____" ______________ 200__ г. по "____"______________ 200__ г.
Место нахождения проверяемого юридического лица или индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес, по которому осуществляется медицинская деятельность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проверки установлено:
1. Наличие лицензии, срок ее действия. Доступность информации для
пациентов (наличие вывески, в соответствии с требованиями Федерального
закона "О защите прав потребителей", наличие на стенде лицензии с
приложением прейскуранта цен на оказание платных работ (услуг), условий
предоставления и получения этих работ (услуг), сведений о квалификации и
сертификации специалистов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ
(услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о профессиональной подготовке врачебного и среднего
медицинского персонала (диплом, первичная специализация, сертификат,
повышение квалификации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая
оборудование, инструменты согласно разрешенным видам работ и услуг и
обеспечивающим использование медицинских технологий, разрешенных к
применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, оснащение диагностическим оборудованием в соответствии с
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 01.12.2005 N 753:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы
юридического лица, индивидуального предпринимателя:
5.1. Наличие документов, регламентирующих организацию работы
юридического лица, индивидуального предпринимателя по контролю качества
медицинской помощи (приказы об организации системы контроля качества
медицинской помощи, о создании комиссии по контролю качества):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.2. Наличие должностных инструкций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Обеспечение контроля за соответствием качества выполняемых работ
(услуг) установленным требованиям (стандартам) при осуществлении
медицинской деятельности (приказ об организации работы врачебной комиссии,
ведение журнала контроля качества медицинской помощи с указанием количества
проведенных экспертиз за последний год):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения, соблюдение
санитарных правил при осуществлении медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Соблюдение медицинских технологий при осуществлении медицинской
деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, включая соблюдение стандартов
качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Ведение установленной учетной и отчетной медицинской документации
при осуществлении медицинской деятельности, оформление медицинской
документации в соответствии с нормативными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Соблюдение Правил предоставления платных медицинских услуг населению
медицинскими учреждениями, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 (оформление договора на оказание
работ (услуг), порядок расчетов - применение контрольно-кассовой техники,
бланков строгой отчетности, наличие специального разрешения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Анализируемая медицинская документация (в случае жалобы гражданина/
гражданки, которому (которой) была оказана (не оказана) медицинская
помощь):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проведение экспертизы качества медицинской помощи (обоснованность
госпитализации, случаи повторной госпитализации по одному и тому же
заболеванию, случаи временной нетрудоспособности с удлиненными или
укороченными сроками лечения, случаи расхождения диагнозов, случаи
внутрибольничного заражения и тяжелых осложнений медицинских вмешательств,
случаи предотвратимых летальных исходов, случаи первичного выхода на
инвалидность лиц трудоспособного возраста):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Оценка качества оказания медицинской помощи: диагностический
процесс (обследование и (или) консультация проведены излишне или
недостаточно, проведены несвоевременно, не проведены) постановка диагноза
(несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным, неправильная
формулировка диагноза), процесс лечения (лечение не показано, не
соответствует диагнозу, начато или закончено несвоевременно, проводилось с
использованием противопоказанных лекарственных препаратов или других
методов лечения, проводилось при отсутствии контроля за эффективностью)
исход заболевания (ухудшение, осложнения из-за несвоевременной диагностики
и ошибок в лечении, предотвратимый летальный исход, не взят на диспансерное
наблюдение):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о выявленных нарушениях, касающихся оказанной (неоказанной)
медицинской помощи, об их характере, о лицах, на которых возлагается
ответственность за совершение этих нарушений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Журнал учета мероприятий по контролю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/отказались
от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ___________
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от "____" ______________ 200__ г. N ___, даны предписания об
устранении выявленных нарушений.
Результаты проверки направлены в ______________________________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(медицинские документы либо их заверенные печатью копии, объяснения членов
комиссии, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения
обязательных требований, и другие документы или их копии, связанные с
результатами проверки)