Приложение к Постановлению от 16.06.2008 г № 119-П Порядок

Акт материально-бытового обследования условий проживания неработающего пенсионера

_________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего _____________________________________________________________
                             (место постоянного проживания)
__________________________________________________________________________
1. Сведения об условиях проживания неработающего пенсионера:
1.1. Проживает в _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(квартира, дом, благоустроенное жилье или нет,  количество комнат, наличие
мебели, бытовой техники и другие характеристики жилья).
1.2. Состав семьи неработающего пенсионера:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы
1.
2.
3.
4.

--------------------------------
<*> Пенсионер указывается в составе семьи.

2. Сведения об имуществе неработающего пенсионера:
2.1. Имеет в собственности _______________________________________________
                            (недвижимое имущество, транспортные средства)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Сведения о  доходах   семьи  неработающего   пенсионера  за   период  с
"____"_______________ 200 __ г. по "____" _______________ 200 __ г.:

N п/п	Вид полученного дохода	Получатель (супруг, сын, дочь, внук и т.д.)	Сумма дохода (до вычета налогов и сборов) (руб., коп.)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии, компенсации и пр.)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти
9.	Прочие полученные доходы

    Итого: _______________ рублей _____ копеек
--------------------------------

<*> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая неработающего пенсионера.

4. Расчет  среднедушевого  дохода  семьи,   дающего  право  на  назначение
адресной социальной помощи
Среднедушевой доход семьи пенсионера составил ____________ руб. _____ коп.
в месяц на человека ______________________________________________________
                                       (сумма прописью)
    Величина    прожиточного   минимума    соответствующей      социально-
демографической группы населения по состоянию на "___"_________ 200 __ г.,
утвержденная    постановлением    Правительства    Республики      Карелия
"___"____________ 200 ___ г. N  ______ по _________________________ району
составляет ______________ руб.
5. Иные сведения: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись заявителя _____________________________
6. Заключение по итогам обследования _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"_______________ 2008 г.   __________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, должность
                                           специалиста Центра)
Начальник государственного
учреждения социальной защиты -
Центра социальной работы
_______________________ района
       (города)
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)