Приложение к Приказу от 16.04.2008 г № 209 Акт
Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности
г. _______________ с "__" ________ 200_ г.
__ ч. ______ мин.
по "__" _______ 200_ г.
__ ч. _____ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Республики Карелия от "___" _________ 200__ г. N ____ осуществлена
проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
адрес, место нахождения: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а
также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ (услуг) по адресу места осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ (услуг) и другое):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/
единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики):
ОГРН (ГРН) ________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании помещений, зданий,
оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ
(услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение
требований противопожарной безопасности, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка подпункта "а" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
сертификатов соответствия (проверка подпунктов "а", "к" пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также у
индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае выполнения
работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка подпунктов "б", "в" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ (услуг) (проверка подпункта "г" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги),
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации специалистов (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения лицензиатом медицинских технологий
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при
условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий
лицензиатом (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия санитарно-эпидемиологического заключения на объект
деятельности соискателя лицензии, соблюдение санитарных правил для
осуществления медицинской деятельности (проверка подпункта "ж" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения лицензиатом при осуществлении
медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых
медицинских работ (услуг) установленным требованиям и стандартам (проверка
подпункта "з" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения лицензиатом правил предоставления
платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его
соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие
контрольно-кассовой техники, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия, муниципального управления или вышестоящей организации.
Наличие договора на предоставление платных работ (услуг), информированного
согласия пациента (проверка подпункта "и" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление данных видов деятельности работ (услуг) (проверка
подпункта "к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка
пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лицензиатом лечебно-диагностического процесса
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие
аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для
оказания неотложной помощи (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий осуществления медицинской деятельности с выездом на
место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения.
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием
пунктов настоящего акта и выполняемых видов работ (услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
_______________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись
N ________ от ____________________/журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года
N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны ___________________________________________________________:
(название соискателя лицензии (лицензиата))
_______________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)