Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158 Опись
Регистрационный номер: ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
фармацевтическую деятельность
регистрационный N ________, выданного _____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
_______________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_______________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_______________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
_______________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_______________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица, Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: | 1. Адрес: |
| Основание использования | Основание использования: | ||
| Основание изменения: | |||
| Вид обособленного объекта | Вид обособленного объекта | ||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _______________ N __________________________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___"______________ 200__ г. Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_______________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.