Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158 Опись

Регистрационный номер: ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать  дубликат  документа,  подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                            (нужное подчеркнуть)
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
"___"_______________ 200__ г.                                          М.П.

--------------------------------
<*> к заявлению прилагается платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".