Приложение к Приказу от 21.03.2008 г № 146
Регистрационный номер:______
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
| Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________ | |
| Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции _____________ | |
| Данные документа о постановке юридического лица или индивидуального предпринимателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________ | |
| 6. | Контактный телефон, факс | |
| 7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель
__________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.