Приложение к Приказу от 04.06.2007 г № 228 Заявка
Список лиц, которым выплачено единовременное пособие при всех формах устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
ГУСЗ Центр социальной работы __________________________________________
| N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, принявшего на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей | Форма устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей | Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью: дата, номер, наименование органа, издавшего документ | Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, переданного на воспитание в семью | Адрес проживания гражданина, принявшего на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей | Сумма единовременного пособия, выплаченная гражданину |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| итого | ||||||
Начальник Центра социальной работы ___________________ ___________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Исполнитель (Ф.И.О.), тел.