Приложение к Приказу от 25.03.2014 г № 200
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ МОЛОДЕЖНОМ КОНКУРСЕ
"ЛИДЕР XXI ВЕКА" 2014 ГОДА
___________________________________________________________________
(наименование рекомендующей организации)
направляет для участия в Республиканском молодежном конкурсе "Лидер
XXI века" 2014 года в группах:
| Группа |
Ф.И.О. конкурсанта |
Статус конкурсанта в общественном объединении |
| Лидер молодежного/детского общественного объединения (14 - 18 лет) |
|
|
| Лидер молодежного/детского общественного объединения (18 - 30 лет) |
|
|
| Руководитель молодежного/детского общественного объединения |
|
|
| Руководитель, заместитель руководителя регионального отделения общероссийского/международного молодежного/детского общественного объединения |
|
|
| Лидер студенческого объединения вуза |
|
|
| Руководитель студенческого объединения вуза |
|
|
Участники муниципального этапа Республиканского молодежного Конкурса
"Лидер XXI века" 2014 года были определены по итогам проведения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(данные о проведении муниципального этапа Конкурса: название, место,
время проведения, порядок проведения и т.д.)
Место печати
органа, ответственного за реализацию
молодежной политики в муниципальном образовании
Республики Коми Анкета
участника Республиканского молодежного конкурса
"Лидер XXI века" 2014 года
| Сведения об участнике |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Число, месяц, год рождения |
|
| Паспортные данные
(серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| Домашний адрес (с указанием индекса) |
|
| Контактные номера телефонов (с указанием кода), мобильный телефон |
|
| E-mail |
|
| Место работы (учебы, службы), должность |
|
| Образование |
|
| Сведения о награждении премией для поддержки талантливой молодежи |
|
| Активность в социальных сетях (указать ссылки) |
|
| Сведения об общественном объединении, которое представляет участник |
| Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу) |
|
| Статус участника в объединении |
|
| Фактический адрес местонахождения объединения |
|
| Телефон (указать код региона) |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
| Сайт |
|
| Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество) |
|
| Контактные номера телефонов руководителя |
|
| Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года) |
|
| Дата заполнения |
|
| Личная подпись анкетируемого человека |
|
С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству
образования Республики Коми в течение 5 лет использовать мои
вышеперечисленные персональные данные для составления списков участников
конкурса, опубликования списков на сайте, создания и отправки документов
конкурса, рассылки конкурсных материалов, использования в печатных
презентационных/методических материалах Конкурса, предоставления в
государственные органы власти, для расчета статистики участия в Конкурсе.
Комплекс заявочных документов прилагается.
Приложение на _______ л. в 1 экз.
Руководитель
общественной организации / /
М.П.