Приложение к Приказу от 24.08.2012 г №№ 1809, 1674
Форма заявления
о продлении срока действия свидетельства
об аккредитации гражданина (организации),
привлекаемых Министерством здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
в качестве экспертов, экспертных организаций
к проведению мероприятий по контролю при
осуществлении проверок юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
В Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) __________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:
___________________________________________________________________________
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации
на ___ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "__"__________ 20__ г. М.П.
_______________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица руководителя
юридического лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина) Форма заявления
о переоформлении свидетельства об
аккредитации гражданина (организации),
привлекаемых Министерством здравоохранения
и социального развития Республики Карелия в
качестве экспертов, экспертных организаций
к проведению мероприятий по контролю при
осуществлении проверок юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
В Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия
1. От _____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
которым выдано свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее
наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества
эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3
настоящего заявления): ____________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-
правовая форма юридического лица или фамилия, имя и
отчество гражданина)
Место нахождения __________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
(указываются почтовые адреса места
нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов,
телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи
от "___"__________ 20__ г.:
8. Заявление составлено "___"___________ 20__ г. М.П.
_______________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица руководителя
юридического лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)РЕЕСТР
выданных свидетельств об аккредитации гражданина
(организации), привлекаемых Министерством здравоохранения
и социального развития Республики Карелия в качестве
экспертов, экспертных организаций к проведению
мероприятий по контролю при осуществлении проверок
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
| N свидетельства об аккредитации | Дата выдачи свидетельства (с) | Срок действия свидетельства об аккредитации (по) | Решение (приказ) о выдаче свидетельства об аккредитации (номер, дата) | Наименование организации (Ф.И.О. гражданина) | Адрес места нахождения организации | Контактный телефон/ факс, адрес электронной почты | Сведения о переоформлении свидетельства об аккредитации | Приказ (решение) о переоформлении свидетельства об аккредитации (номер, дата) | Сведения о продлении срока действия свидетельства об аккредитации | Решение (приказ) о продлении срока действия свидетельства (номер, дата) | описание области аккредитации |