Приложение к Приказу от 23.08.2012 г №№ 1288, 1682 Административный регламент

                              Форма заявления
               об утверждении проекта зон санитарной охраны
                                             Министру по природопользованию
                                             и экологии Республики Карелия
                                             ______________________________
                                                (имя, отчество, фамилия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
    (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,
        отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________ КПП __________________ ОГРН ____________________
ОКПО _________________ ОКОПФ ________________ ОКФС ____________________
ОКВЭД ________________ ОКОНХ ________________ ОКАТО ___________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон, факс _____________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(ниже   приводятся  данные   документа,  удостоверяющего   личность  -  для
физического лица и индивидуального предпринимателя)
паспорт серии _______________________ N ___________________________________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___"_____________ г. ______________________________________________,
                                         (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                          (полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ________________________________________________________
                          Прошу утвердить проект
___________________________________________________________________________
                          (наименование проекта)
    Водозаборное(ые) сооружение водного объекта расположено(ы)
___________________________________________________________________________
 (указывается место расположения водозаборного сооружения водного объекта
   (наименование водного объекта (в случае использования поверхностного
  водного объекта)), муниципальное образование (город, район, поселение),
                       эксплуатирующая организация)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Приложения:
  (указывается перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов,
    предусмотренных пунктом 11 раздела II административного регламента
    Министерства по природопользованию и экологии Республики Карелия по
   предоставлению государственной услуги по утверждению проектов округов
   и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого,
  хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установлению
        границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого
                  и хозяйственно-бытового водоснабжения)
_____________________________/_____________________________________________
     (подпись заявителя)           (полностью фамилия, имя, отчество)