Приложение к Приказу от 04.07.2012 г №№ 1269, 1659 Административный регламент
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
(Ф.И.О., должность)
____________________________
(подпись)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи специальных удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Место
жительства |
Паспортные
реквизиты |
Реквизиты
документов,
на основании
которых
происходит
выдача
удостоверения |
Серия
и номер
удостоверения |
Личная
подпись,
дата |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|