Приложение к Приказу от 04.07.2012 г №№ 1269, 1659 Административный регламент

                                      Начальнику государственного казенного
                                      учреждения социальной защиты "Центр
                                      социальной работы __________________"
                                                         (города, района)
                                      _____________________________________
                                           (Ф.И.О. начальника Центра)
                                      от __________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                      адрес _______________________________
                                      реквизиты документа,
                                      удостоверяющего личность ____________
                                      _____________________________________
                                      телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение российского образца (дубликат) _________________
___________________________________________________________________________
                       (наименование удостоверения)
на основании представленных документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата                 Подпись