Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 2585 Административный регламент

                       В городскую жилищную комиссию
              Администрации Петрозаводского городского округа
от ________________________________________________________________________
проживающего (ей) по адресу _______________________________________________
                                         тел.
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи ___________________________________________________________________
         указать причины отсутствия жилой площади или необходимости замены
___________________________________________________________________________
 ее, дать краткую характеристику занимаемой жилой площади, а также указать,
___________________________________________________________________________
   имеет ли заявитель и совместно проживающие с ним члены семьи дом (или
___________________________________________________________________________
    часть его), квартиру (или часть ее) на правах личной собственности
___________________________________________________________________________
    Прошу  внести на обсуждение  городской жилищной комиссии  Администрации
Петрозаводского городского округа мою просьбу о принятии меня и членов моей
семьи на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении.
    О себе сообщаю, что я работаю _________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование учреждения, предприятия, организации)
В должности _______________________________________________________________
Моя семья состоит из ________ человек:
____________________________  "__"____ 201__ г.  __________________________
  (фамилия, имя, отчество)                       число, подпись заявителя
____________________________  "__"____ 201__ г.  __________________________
  (фамилия, имя, отчество)                       число, подпись члена семьи
____________________________  "__"____ 201__ г.  __________________________
  (фамилия, имя, отчество)                       число, подпись члена семьи
____________________________  "__"____ 201__ г.  __________________________
  (фамилия, имя, отчество)                       число, подпись члена семьи
    Я  (и вышеуказанные  дееспособные члены  мой семьи) даю (даем) согласие
на получение  уполномоченным  органом  по учету любых  данных,  необходимых
для проверки  предоставленных  мною  сведений  и восполнения  отсутствующей
информации,  от соответствующих федеральных органов государственной власти,
органов  местного  самоуправления,  организаций  всех  форм  собственности,
а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
    Я (мы) предупрежден(ы) о  последствиях, предусмотренных частью 1 статьи
56 Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при выявлении в
предоставленных  документах  сведений, не соответствующих действительности,
а  также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса
Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: на _________ листах.
Подпись лица принявшего документы __________________ "__"______ 201__ г.