Приложение к Постановлению от 14.03.2012 г № 1121 Положение

                                                                      Форма
                                    Главе Петрозаводского городского округа
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                    зарегистрированного(ой) по адресу: ____
                                    _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
               Субъекта на получение его персональных данных
                             у третьей стороны
Я, ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Документ,  удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N ___________
выдан "___"_________ г. ___________________________________________________
                                            (кем выдан)
в соответствии со ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации ___________
___________________________________________________________________________
                          (согласен/не согласен)
на получение моих персональных данных, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (указать состав персональных данных
___________________________________________________________________________
              (Ф.И.О., паспортные данные, адрес и т.д.))
Для обработки в целях
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (указать цели обработки)
У следующих лиц: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,
___________________________________________________________________________
                     которыми предоставляются данные)
    Я  также утверждаю,  что ознакомлен с  возможными  последствиями  моего
отказа дать письменное согласие на получение персональных данных.
"___"___________ 20__ г.   _____________________   ________________________
                                 (подпись)           (расшифровка подписи)