Приложение к Постановлению от 14.03.2012 г № 1121 Положение


                                                                      Форма
                                    Главе Петрозаводского городского округа
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                    зарегистрированного(ой) по адресу: ____
                                    _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
           Субъекта на обработку персональных данных подопечного
Я, ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Документ,  удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N ___________
выдан "___"_________ г. ___________________________________________________
                                            (кем выдан)
___________________________________________________________________________
 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"  выражаю согласие  Администрации Петрозаводского городского  округа
(далее  -  Администрация),   расположенной  по   адресу:   г. Петрозаводск,
пр. Ленина, 2,  на обработку предоставленных персональных данных:  фамилии,
имени, отчества, __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
моего/ей сына (дочери, подопечного) _______________________________________
                                      (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)
___________________________________________________________________________
(Серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
для достижения следующих целей: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я даю согласие на следующие  действия с  персональными данными моего/ей
сына  (дочери,  подопечного):  сбор,  запись,  систематизация,  накопление,
хранение,   уточнение   (обновление,  изменение),   извлечение,    передача
(распространение, представление, доступ), ________________________________.
    Я согласен(а) с тем, что персональные  данные  моего/ей  сына  (дочери,
подопечного)  будут   ограничено  доступны  руководителям   и  специалистам
Администрации  исключительно  в  целях   обработки  персональных  данных  с
соблюдением законодательства Российской Федерации.
    Я информирован(а) о том,  что настоящее  заявление действует в  течение
установленного срока хранения ________________ персональных данных моего/ей
сына (дочери, подопечного) и может  быть  отозвано мной в письменной форме.
"___"___________ 20__ г.   _____________________   ________________________
         дата                     подпись                   Ф.И.О.
Заявление принял(а)        _____________________   ________________________
                            Ф.И.О. специалиста             подпись