Приложение к Постановлению от 14.03.2012 г № 1121 Положение
Форма
Главе Петрозаводского городского округа
_______________________________________
от ____________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
Субъекта на обработку персональных данных подопечного
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N ___________
выдан "___"_________ г. ___________________________________________________
(кем выдан)
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" выражаю согласие Администрации Петрозаводского городского округа
(далее - Администрация), расположенной по адресу: г. Петрозаводск,
пр. Ленина, 2, на обработку предоставленных персональных данных: фамилии,
имени, отчества, __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
моего/ей сына (дочери, подопечного) _______________________________________
(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)
___________________________________________________________________________
(Серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
для достижения следующих целей: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Я даю согласие на следующие действия с персональными данными моего/ей
сына (дочери, подопечного): сбор, запись, систематизация, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передача
(распространение, представление, доступ), ________________________________.
Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,
подопечного) будут ограничено доступны руководителям и специалистам
Администрации исключительно в целях обработки персональных данных с
соблюдением законодательства Российской Федерации.
Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение
установленного срока хранения ________________ персональных данных моего/ей
сына (дочери, подопечного) и может быть отозвано мной в письменной форме.
"___"___________ 20__ г. _____________________ ________________________
дата подпись Ф.И.О.
Заявление принял(а) _____________________ ________________________
Ф.И.О. специалиста подпись