Приложение к Постановлению от 14.03.2012 г № 1121 Положение
Форма
Главе Петрозаводского городского округа
_______________________________________
от_____________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
Субъекта на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N ___________
выдан "__"__________ г. ___________________________________________________
(кем выдан)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" выражаю согласие Администрации Петрозаводского городского округа
(далее - Администрация), расположенной по адресу: г. Петрозаводск,
пр. Ленина, 2, на обработку предоставленных мною свободно, своей волей и в
своем интересе моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для достижения следующих целей: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Я даю согласие на следующие действия с моими персональными данными:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, передача (распространение, представление, доступ),
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограничено
доступны руководителям и специалистам Администрации исключительно в целях
обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской
Федерации.
Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение
установленного срока хранения ____________ моих персональных данных и может
быть отозвано мной в письменной форме.
"___"___________ 20__ г. _____________________ ________________________
дата подпись Ф.И.О.
Заявление принял(а) _____________________ ________________________
Ф.И.О. специалиста подпись