Приложение к Приказу от 05.03.2012 г № 48

АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с результатами экзамена

┌─┬─┐

предмет

код                 наименование
Сведения об участнике экзамена:

Фамилия

Имя

Отчество

┌─┬─┬─┬─┬─┐
(паспорт)

серия            номер

Регион_____________________________________

код

Образовательноеучреждение

 __________________________________
код

┌─┬─┬─┬─┐

Пунктпроведенияэкзамена_______________Аудитория

код
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты экзамена по _______, так
как,   по   моему  мнению,  данные  мною ответы  на  задания  были  оценены
(обработаны) неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
┌─┐
│ │ - в моем присутствии,
├─┤
│ │ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,
├─┤
│ │ - без меня (моих представителей).
└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

.._____________________/_______________________/

         подпись                    ФИО
___________________________________________________________________________
Дата объявления результатов экзамена:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

..

Регистрационный
номер в конфликтной                                           
комиссии РК

Заявление принял:
/____________________/
должность
/____________________/___________________/
подпись                ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

..