Приложение к Постановлению от 14.02.2012 г № 49-П Порядок

                                             В Министерство здравоохранения
                                                     и социального развития
                                                         Республики Карелия
                                         от ______________________________,
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                         проживающего(ей) по адресу: ______
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о заключении договора о предоставлении
                  единовременной компенсационной выплаты
    В соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября
2010 года  N 326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в  Российской
Федерации",  постановлением Правительства Республики Карелия от  14 февраля
2012 года N 49-П  "Об осуществлении единовременных  компенсационных  выплат
медицинским  работникам  в 2012 году"  прошу  заключить со  мной  договор о
предоставлении единовременной компенсационной выплаты.
    Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить:
___________________________________________________________________________
      (указываются: получатель средств единовременной компенсационной
      денежной выплаты, его банковский (расчетный) счет, наименование
              банка, БИК, ИНН, корреспондентский счет банка)
    Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________   ____________   _________________________
    (фамилия, имя, отчество)         (подпись)            (дата)