Приложение к Постановлению от 14.02.2012 г № 49-П

                                           В Министерство здравоохранения
                                                   и социального развития
                                                       Республики Карелия
                                  от ___________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего(ей) по адресу: ___________
                                  _______________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                
           о заключении договора о предоставлении единовременной
                         компенсационной выплаты
     В соответствии с частью 12.1 статьи 51  Федерального  закона   от 29
ноября 2010 года N 326-ФЗ  "Об  обязательном  медицинском   страховании в
Российской Федерации", постановлением Правительства Республики Карелия от
14   февраля   2012 года   N 49-П   "Об   осуществлении    единовременных
компенсационных  выплат  медицинским  работникам   в     2012 году" прошу
заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной
выплаты.
     Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить:
_________________________________________________________________________
     (указываются: получатель средств единовременной компенсационной
      денежной выплаты, его банковский (расчетный) счет, наименование
            банка, БИК, ИНН, корреспондентский счет банка)
     Приложения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________   ______________________   ____________________
 (фамилия, имя, отчество)          (подпись)             (дата)