Приложение к Указу от 06.02.2012 г № 7

                              Сообщение

               о выявленном случае жестокого обращения

                        с несовершеннолетним в

            ________________________________________________

                (наименование органа внутренних дел)


1. Дата выявления случая жестокого обращения с несовершеннолетним:

2. Фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего:

3.   Фамилия,    имя,   отчество,   дата   рождения  родителей  (законных

представителей) несовершеннолетнего: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства несовершеннолетнего: __________________________

_________________________________________________________________________

5. Категория семьи:

     полная/неполная

     многодетная

     малообеспеченная

     находящаяся в трудной жизненной ситуации

6. Вид жестокого обращения с описанием признаков:

     физическое насилие

     сексуальное насилие

     психологическое насилие

     пренебрежение основными потребностями ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Источник  информации  о   выявленном   случае  жестокого  обращения с

несовершеннолетним: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Дата направления информации в органы внутренних дел: _________________


Руководитель ___________________________   ______________________________

               (наименование учреждения)     (фамилия, имя, отчество)


Дата