Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1724

1.

Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если
имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если
имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)

5.

Адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности на
территории Республики Карелия (с указанием
почтового индекса)

6.

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
(для юридического лица)
Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________
N ________________

9.

Данные документа о постановке лицензиата
на учет в налоговом органе

Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________
N ________________

10.

Лицензируемый вид деятельности

11.

Дата предполагаемого начала осуществления
лицензируемого вида деятельности на
территории Республики Карелия

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)