Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1724

                                           В Министерство здравоохранения и
                                    социального развития Республики Карелия

                                 Заявление
                      о прекращении действия лицензии
__________________________________________________________________________,
(полное  наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(место  нахождения  юридического  лица,  место  жительства  индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной  государственный  регистрационный  номер  -  для  индивидуального
предпринимателя / государственный  регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит(шу) прекратить действие лицензии N ________________________________,
выданной __________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ по _______________________________
         (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)
___________________________________________________________________________
        (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
_________________                                        __________________
        (подпись)                                                  (Ф.И.О.)
М.П.                                                  "__"__________ 20  г.