Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1724

                                           В Министерство здравоохранения и
                                    социального развития Республики Карелия

                                 Заявление
                   о выдаче сведений из реестра лицензий
__________________________________________________________________________,
(полное  наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя и (в случае, если
имеется) отчество гражданина)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)
просит   предоставить   сведения  из  реестра   лицензий  на  осуществление
_______________________ деятельности _____________________________________,
                                                     (кого)
__________________________________________________________________________.
                            (место нахождения)
Руководитель юридического лица, физическое лицо:
_________________                                        __________________
        (подпись)                                                  (Ф.И.О.)
М.П.                                                  "__"__________ 20  г.