Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1724

                                           В Министерство здравоохранения и
                                    социального развития Республики Карелия

                                 Заявление
                 о предоставлении дубликата/копии лицензии
___________________________________________________________________________
                                (лицензиат)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(основной  государственный  регистрационный  номер  -  для  индивидуального
предпринимателя / государственный  регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию лицензии N __________, выданной ______________
(нужное подчеркнуть)                   (наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ по _______________________________
         (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
_________________                                        __________________
        (подпись)                                                  (Ф.И.О.)
М.П.                                                  "__"__________ 20  г.