Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1724
Регистрационный номер: ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Заявление
о переоформлении лицензии
N _________________, выданной _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ по _______________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)
___________________________________________________________________________
(кому, с указанием организационно-правовой формы)
в связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя;
- прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления;
- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния.
| N |
|
Сведения о
лицензиате |
Новые сведения о
лицензиате или его
правопреемнике |
| 1. |
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица;
фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество,
данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя |
|
|
| 2. |
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется) |
|
|
| 3. |
Фирменное наименование
(в случае, если имеется) |
|
|
| 4. |
Адрес места нахождения
юридического лица; место
жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового
индекса) |
|
|
| 5. |
Адрес (адреса) места
осуществления лицензируемой
деятельности (в случае
прекращения деятельности по
адресу (адресам), указать
дату фактического
прекращения деятельности) с
указанием:
выполняемых работ,
оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности, вида
обособленного объекта |
|
|
| 6. |
Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица;
государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя |
|
|
| 7. |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
|
| 8. |
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице
в Единый государственный
реестр юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе о
внесении сведений в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей |
Выдан _____________
___________________
(орган, выдавший
документ)
___________________
Дата выдачи _______
Бланк: серия ______
N __________ |
Выдан _____________
___________________
(орган, выдавший
документ)
___________________
Дата выдачи _______
Бланк: серия ______
N __________ |
| 9. |
Данные документа о
постановке лицензиата
на учет в налоговом органе |
Выдан _____________
(орган, выдавший
документ) _________
Дата выдачи _______
Бланк: серия ______
N __________ |
Выдан _____________
(орган, выдавший
документ) _________
Дата выдачи _______
Бланк: серия ______
N __________ |
| 10. |
Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции
(с указанием почтового
индекса) |
Код
подразделения
___________________
Адрес налоговой
инспекции _________ |
Код
подразделения
___________________
Адрес налоговой
инспекции _________ |
| 11. |
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом
лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей |
Выдан __________________________________
_________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________________
Бланк: серия ___________ N _____________ |
| 12. |
Контактный телефон/факс
лицензиата; адрес
электронной почты
лицензиата (при наличии) |
|
В лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании_________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление _______________ деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:
_________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__"__________ 20 г.