Приложение к Постановлению от 01.09.2011 г № 231-П Программа
АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ______________________________________________________________
(место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
1. Сведения об условиях проживания пенсионера:
1.1. Проживает в __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(квартира, дом, степень благоустройства, количество комнат, наличие мебели,
бытовой техники и другие характеристики жилья)
1.2. Состав семьи пенсионера:| N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Место работы |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. |
--------------------------------<*> Пенсионер указывается в составе семьи.
2. Сведения об имуществе пенсионера: 2.1. Имеет в собственности ________________________________________________ (автомобиль, квартира, дача, земельный участок ___________________________________________________________________________ и другое имущество) __________________________________________________________________________. 3. Сведения о денежном обеспечении семьи пенсионера за период с "___" ____________ 20__ г. по "__"_______________ 20__ г.:
| N п/п | Вид полученного дохода | Получатель (супруг, сын, дочь, внук и т.д.) | Сумма дохода (до вычета налогов и сборов) (рублей, копеек) |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
| 2. | Денежное довольствие | ||
| 3. | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии, компенсации и прочее) | ||
| 4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
| 5. | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | ||
| 6. | Полученные алименты | ||
| 7. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | ||
| 8. | Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти | ||
| 9. | Прочие полученные доходы | ||
| Итого |
--------------------------------<*> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая
неработающего пенсионера. 4. Расчет среднедушевого дохода семьи, дающего право на назначение адресной социальной помощи Среднедушевой доход семьи неработающего пенсионера составил ________ рублей ____ копеек _______________________________________________________________ (сумма прописью) в месяц на человека. Величина прожиточного минимума соответствующей социально-демографической группы населения по состоянию на "___"______________ 200__ г., утвержденная постановлением Правительства Республики Карелия от "__"____________ 20__ г. N ___, по ______________________________ району составляет ________ рублей. 5. Сведения об оказании пенсионеру помощи иными лицами: ___________________ ___________________________________________________________________________ 6. Иные сведения: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заявителя _______________________ 7. Заключение по итогам обследования: _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__"_________ 20__ г. ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность обследовавшего лица) Начальник государственного казенного учреждения социальной защиты "Центр социальной работы _________________________" (города, района) ______________________________ (подпись, расшифровка подписи)