Приложение к Приказу от 18.08.2011 г № 419-ОД

                                                          Министру культуры
                                                            Республики Коми
                                  _________________________________________
                                                        (инициалы, фамилия)
                                  от ______________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         Документ, удостоверяющий личность:
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  (вид документа, номер, кем и когда выдан)
                                                                     Адрес:
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                                        Контактный телефон:
                                  _________________________________________
                                                                    E-mail:
                                  _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  выдать  паспорт  объекта  культурного  наследия  (памятника
истории       и       культуры),       расположенного       по      адресу:
___________________________________________________________________________
    Наименование   юридического   (индивидуального   предпринимателя)   или
физического лица:
___________________________________________________________________________
    Местонахождение   юридического  (индивидуального  предпринимателя)  или
физического лица:
___________________________________________________________________________
    Сведения  о представителе заявителя, если представитель сдает документы
по доверенности:
___________________________________________________________________________
    Доверенность:
___________________________________________________________________________
                           (кем и когда выдана)
    Приложение:
___________________________________________________________________________
     (документ, подтверждающий право пользования зданием, помещением.)
    Заявитель:
    ________________________________________   ____________________________
    (подпись, инициалы, фамилия заявителя)