Приложение к Приказу от 10.08.2011 г № 96-А

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении субсидии на возмещение части
                процентной ставки по инвестиционным кредитам
              субъектам малого и среднего предпринимательства
    Прошу  Вас  предоставить субсидию на возмещение части процентной ставки
по инвестиционным кредитам  субъектам малого и среднего предпринимательства
(далее - субсидия  на  возмещение  части  процентной ставки)  по кредитному
договору N _____________________________________ от "___"__________ 20__ г.
    1. Информация о Заемщике
(по состоянию на "___"____________ 20__ г.):

Полное наименование Заемщика:
Ф.И.О. руководителя:
Муниципальное образование:
Телефон:
Факс:
E-mail:
Почтовый адрес:
ИНН:
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК:
Корреспондентский счет:
Вид деятельности по ОКВЭД:
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг):
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.):
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.):
Средняя численность работников на предприятии (наемных работников):
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном капитале предприятия (в %):
Средняя численность работников за предшествующий календарный год (в т.ч. наемных работников) (ед.)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета НДС (млн. руб.)
Краткая характеристика инвестиционного бизнес-проекта:
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-проекта - всего (тыс. руб.):
из них:
- собственные средства:
- заемные средства:
- средства государственной поддержки:
График реализации бизнес-проекта:
1-й этап
2-й этап
3-й этап

    2. Информация о договоре:

Номер, дата договора:
Сумма договора:
Цель получения заемных средств (как указано в договоре):
Наименование кредитора (банка):
Номер лицензии банка:
Процентная годовая ставка:
Срок действия договора:
Ставка рефинансирования на дату заключения договора:

    3. Показатели реализации бизнес-проекта Заемщиком:

Наименование	Единицы измерения	Величина
Направление реализации бизнес-проекта	-
Увеличение объема выпускаемой продукции, оказываемых услуг с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	%
Рост средней заработной платы наемных рабочих с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	%
Увеличение количества рабочих мест с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	ед.
Увеличение налоговых отчислений в бюджет с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	%

Заемщик (руководитель) _____________________________ (Ф.И.О.)
                                 (подпись)
МП                                                "__"_____________ 20__ г.
    4. Расчет суммы субсидии на возмещение части процентной ставки
     за период с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                       (полное наименование Заемщика)
ИНН ________________ КПП ___________ расчетный счет _______________________
ОКВЭД _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование банка, в котором получен кредит)
БИК _________________ корреспондентский счет ______________________________
Цель кредита ______________________________________________________________
По кредитному договору от ____________________ N __________________________
N _________________ лицензии банка на право проведения банковских операций.
    Строка 1. Дата предоставления кредита _________________________________
    Строка 2. Срок погашения кредита по кредитному договору _______________
    Строка 3. Сумма привлеченного кредита _________________________________
    Строка 4. Процентная ставка по кредиту ________________________________
    Строка 5.  Ставка  рефинансирования   Центрального   Банка   Российской
Федерации на дату заключения кредитного договора __________________________

Остаток ссудной задолженности, исходя из которой начисляется субсидия на возмещение части процентной ставки (рублей)	Расчетный период пользования кредитом (займом) (указываются начальная и конечная даты расчетного периода)	Количество дней пользования кредитом (займом) в расчетном периоде	Сумма процентов по кредиту (графа 1 x графу 3 x строку 4) --------(365 (366) дней x 100) (рублей)	2/3 затрат, фактически произведенных на уплату процентов по кредиту (графа 4 x 2 ------- 3) (рублей)	2/3 затрат с учетом ставки рефинансирования (графа 1 x графу 3 x строку 5 x 2) -------(365 (366) дней x 100 x 3) (рублей)	Размер субсидии на возмещение части процентной ставки, подлежащий перечислению из бюджета Республики Карелия (рублей)
Графа 1	Графа 2	Графа 3	Графа 4	Графа 5	Графа 6	Графа 7



Итого

    Размер   предоставляемой  субсидии   на  возмещение  процентной  ставки
(итоговая минимальная величина из граф 5 и 6)
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ рублей
                          (сумма прописью)
Проценты, начисленные в соответствии       Расчет и своевременную уплату
с заключенным кредитным договором,         процентов подтверждаю
оплачены своевременно и в полном
объеме.
                                           Руководитель кредитной
Заемщик (руководитель)                     организации (филиала)
___________________________ (Ф.И.О.)       _______________________ (Ф.И.О.)
         (подпись)                                (подпись)
Главный бухгалтер заемщика                 Главный бухгалтер
___________________________ (Ф.И.О.)       _______________________ (Ф.И.О.)
         (подпись)                                (подпись)
"___"_____________ 20__ г.                 "___"____________ 20__ г.
М.П.                                       М.П.