Приложение к Постановлению от 04.07.2011 г № 296
┌─────────┬─────────┐ Государственное учреждение Республики Коми -
│N запроса│ │ "Центр по предоставлению государственных
└─────────┴─────────┘ услуг в сфере социальной защиты населения"
__________________________________________
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Статус |
|
| Дата рождения |
|
| Принадлежность к гражданству |
|
| СНИЛС (при наличии) |
|
| Документ, удостоверяющий личность заявителя |
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
| Контактные данные |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
| Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный семейный капитал
Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с
рождением ________________________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
дата рождения ребенка)
Сертификат на региональный семейный капитал ранее
__________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________
__________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности, _______________
__________________________________________________________________________.
(не осуждена(ен), осуждена(ен) - указать нужное)
Судимость в установленном федеральным законодательством порядке _______
__________________________________________________________________________.
(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное)
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
Представлены следующие документы
| N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении;
б) почтовым отправлением;
в) по адресу электронной почты |
| Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
|
Почтовым отправлением |
________________ ________________
Дата Подпись
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам _______________________________________________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального
центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)