N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о решении центра по предоставлению государственных услуг | ||||||||||
Дата приема заявлений | Фамилия, имя, отчество | СНИЛС | Статус | Адрес места жительства, места пребывания | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Дата и номер решения о выдаче сертификата на региональный семейный капитал | Дата и номер решения об отказе в выдаче сертификата на региональный семейный капитал | Примечание (отметка о выдаче дубликата) | ||||
дата | N | дата | N | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
--------------------------------
<*> Мать, отец, ребенок.