Приложение к Постановлению от 12.04.2011 г № 95-П
Приложение N 2 к Условиям и Порядку
В государственное казенное учреждение
социальной защиты Центр социальной
работы
______________________________ района
Фамилия, имя, отчество ______________________________
______________________________
Паспортные данные ______________________________
______________________________
Адрес места жительства ______________________________
______________________________
______________________________
Место работы ______________________________
______________________________
Телефоны (служебный, ______________________________
домашний)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить путевку, приобретенную самостоятельно, в
стационарный лагерь моему ребенку
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место учебы _____________________________________________________________
(школа, класс)
отдыхавшему с ___________ по ________________ 20__ года
/-\ в санаторно-оздоровительном лагере круглогодичного действия
\-/
/-\ в загородном стационарном оздоровительный лагере
\-/
/-\ в детском санатории
\-/
расположенном:
/-\ на территории Республики Карелия
\-/
/-\ за пределами Республики Карелия, за исключением Южного
\-/ федерального округа Российской Федерации
/-\ на территории Южного федерального округа Российской Федерации
\-/
ребенку, находящемуся в трудной жизненной ситуации:
/-\ проживающему в малоимущей семье
\-/
/-\ ребенку-инвалиду
\-/
/-\ ребенку, оставшемуся без попечения родителей
\-/
/-\ ребенку, оказавшемуся в экстремальных условиях
\-/
/-\ ребенку - жертве вооруженных и межнациональных конфликтов,
\-/ экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
/-\ ребенку, находящемуся в специальных учебно-воспитательных
\-/ учреждениях
/-\ иное (указать) ______________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
к заявлению прилагаю:
/-\ копию свидетельства о рождении ребенка
\-/
/-\ копию паспорта ребенка (для детей старше 14 лет)
\-/
/-\ справку о составе семьи в случае, если родитель (законный
\-/ представитель) не является получателем пособий на ребенка
/-\ сведения о доходах семьи за три последних календарных месяца в
\-/ случае, если родитель (законный представитель) не является
получателем пособий на ребенка
документы о подтверждении трудной жизненной ситуации:
/-\ справка с места работы родителя (законного представителя) ребенка
\-/
/-\ справка с места учебы ребенка
\-/
/-\ справка службы занятости
\-/
/-\ акт обследования социально-бытовых условий
\-/
/-\ справка из учреждения здравоохранения по форме 070/У-04 (для
\-/ ребенка, нуждающегося в санаторно-курортном лечении)
/-\ иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию
\-/
"___" __________ 20__ г.
________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)