лицензия | срок действия лицензии | Наименование и место нахождения организации | Наименование и место нахождения обособленного подразделения | Дата получения лицензии в случае выдачи лицензии, переоформления, продления срока действия лицензии | ФИО и подпись лица, оформившего выдачу (переоформление, продление срока действия) лицензии | ФИО и подпись лица, получившего лицензию | Название документа, подтверждающего полномочия лица на получение лицензии, его реквизиты | ||
N п/п | N | серия бланка | |||||||