Приложение к Постановлению от 01.09.2010 г № 2925 Положение
____________________________, (ф.и.о.) проживающего(ей) по адресу: _____________________________ ____________________________, паспорт серия ______ № ______ _____________________________ _____________________________ (кем и когда выдан) заявление
Прошу оказать мне дополнительную социальную поддержку в виде
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид дополнительной социальной поддержки)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать трудную жизненную ситуацию)
Настоящим заявляю следующие сведения за период с "____" ______ 200__ г.
по "_____" _________ 20__ г. о:
1. Составе моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год, месяц
рождения |
Место работы (учебы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
* Примечания: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Денежном обеспечении моей семьи:
| N
п/п |
Вид полученного дохода |
Получатель
(супруг, сын, дочь,
внук и т.д.) |
Сумма дохода
(до вычета налогов
и сборов), руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
* Примечания: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме _____________ руб. ____ коп., удерживаемые по _____________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в
пользу которого производится удержание)
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении
представленных сведений обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их
наступления.
О праве муниципального учреждения "Городская социальная служба"
проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее
составе и месте проживания проинформирован(а).
К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" _________ 20___ г. ______________________
подпись заявителя
Документы приняты "_____" _________ 20___ г. __________________________
подпись лица, принявшего документы
Управление социальной защиты комитета по вопросам здравоохранения,
экологии и социальной защиты Администрации Петрозаводского городского
округа