Приложение к Приказу от 07.06.2010 г № 543 Административный регламент

                                     В государственное учреждение
                                     социальной защиты
                                     "Центр социальной работы ____________"
                                     от ___________________________________
                                                   (Ф.И.О. полностью)
                                     Адрес ________________________________
                                     ______________________________________
                                     Число, месяц, год рождения ___________
                                     Телефон ______________________________

                               Заявление
    На основании  Федерального закона Российской  Федерации  от  24.11.1995
N 181-ФЗ  "О  социальной  защите инвалидов в  Российской  Федерации"  прошу
направить меня  на  реабилитацию в государственное стационарное  учреждение
социального обслуживания "Республиканский центр реабилитации инвалидов".
Дата                                                      Подпись
Ф.И.О. специалиста,
принявшего документы ______________________________    Дата _______________
Подпись специалиста ________________________     N дела ___________________