N п/п | Ф.И.О. | Дата переосвидетельствования | Дата обращения и предоставления документов | Дата выдачи направления и подпись специалиста, принявшего документы | Сроки смены | Дополнительная информация | Подпись заявителя о получении направления |
Примечание: в графе "дополнительная информация" указываются причины отказа от предоставленного направления.