Приложение к Приказу от 07.06.2010 г № 543 Административный регламент
Министерство здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия,
отдел опеки и организации
работы с гражданами
пожилого возраста, инвалидами
Заявка
от ГУ СЗ "Центр социальной работы _____________"
на предоставление мест инвалидам для прохождения
реабилитации на базе государственного стационарного
учреждения социального обслуживания "Республиканский
центр реабилитации инвалидов" на смену
с ______ по ______ _________ 20__ года
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Показания
для
направления
в Центр |
Группа
инвалидности |
Дата
переосвидетельствования |
Дата
обращения
в центр
социальной
работы |
Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный специалист
ГУ СЗ "Центр социальной работы" _________________ Ф.И.О. __________ Подпись
Дата
В графе "примечания" обязательно указать "колясочник", если инвалид
передвигается на инвалидной коляске.