Приложение к Постановлению от 13.05.2010 г № 89-П Порядок
Форма заявления В государственное учреждение социальной защиты Центр социальной работы ________________________________ района Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _______________________________________ Паспортные данные _______________________________________ _______________________________________ Адрес места жительства _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Место работы _______________________________________ _______________________________________ Телефоны (служебный, _______________________________________ домашний) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить путевку моему ребенку Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место учебы _______________________________________________________________ (школа, класс) ┌─┐ │ │ в санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия └─┘ ┌─┐ │ │ в загородный стационарный оздоровительный лагерь └─┘ ┌─┐ │ │ в детский санаторий └─┘ расположенный (нужное отметить): ┌─┐ │ │ на территории Республики Карелия └─┘ ┌─┐ │ │ за пределами Республики Карелия, за исключением южных регионов └─┘ Российской Федерации ┌─┐ │ │ на территории южных регионов Российской Федерации └─┘ в период (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ │ │ май │ │ сентябрь └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ июнь │ │ октябрь └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ июль │ │ ноябрь └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ август │ │ декабрь └─┘ └─┘ детям, находящимся в трудной жизненной ситуации (нужное отметить): ┌─┐ │ │ проживающим в малоимущих семьях └─┘ ┌─┐ │ │ за исключением детей, проживающих в малоимущих семьях └─┘ ┌─┐ │ │ нуждающихся в санаторно-курортном лечении └─┘ к заявлению прилагаю (нужное отметить): ┌─┐ │ │ - копию свидетельства рождения ребенка └─┘ ┌─┐ │ │ - копию паспорта ребенка (для детей старше 14 лет) └─┘ ┌─┐ │ │ - справку о составе семьи, в случае, если родитель (законный └─┘ представитель) не является получателем пособий на ребенка ┌─┐ │ │ - сведения о доходах семьи за три последних календарных месяца, └─┘ в случае, если родитель (законный представитель) не является получателем пособий на ребенка ┌─┐ │ │ - справку из учреждения здравоохранения для получения путевки на └─┘ санаторно-курортное лечение по форме 070/У-04 документы о подтверждении трудной жизненной ситуации ┌─┐ │ │ - справка с места работы родителя (законного представителя) ребенка └─┘ ┌─┐ │ │ - справка с места учебы ребенка └─┘ ┌─┐ │ │ - справка служб занятости └─┘ ┌─┐ │ │ - акт обследования социально-бытовых условий └─┘ ┌─┐ │ │ - заключение специалистов социальных учреждений └─┘ ┌─┐ │ │ - иные, подтверждающие трудную жизненную ситуацию, документы └─┘ "____"_______________ 20___ г. _______________________________ _________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)