Приложение к Приказу от 12.10.2009 г № 293 Протокол

____________________________________________________________ (наименование государственного учреждения республики карелия в сфере ветеринарии) протокол об административном правонарушении

"___"___________ 200__ г.                     _____________________________
                                              (место составления протокола)
___________________________________________________________________________
     (должность, фамилия, имя, отчество лица, составляющего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что ____________________________________
                                           (Ф.И.О. физического лица,
___________________________________________________________________________
     индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)
_________________ час. ___________ мин.     "___"_________________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (место и событие административного правонарушения)
    Административная  ответственность  предусмотрена  статьей _____ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
    Факт нарушения  подтверждают свидетели  (если таковые имеются), которые
предупреждены  о своих правах и  обязанностях  в  соответствии  со ст. 25.6
Кодекса  Российской Федерации об  административных правонарушениях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., место жительства, подпись)
          СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ
                ИЛИ ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:
___________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
____________________________   Место рождения _____________________________
(число, месяц, год рождения)
Место жительства: _________________________________________________________
Место работы, учебы ______________________ не работает с __________________
Занимает должность ________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
                        СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ:
Наименование: _____________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
тел. ______________________________________________________________________
Документы, удостоверяющие служебное положение: ____________________________
___________________________________________________________________________
                   (номер, кем, когда и на какой срок выданы)
    Со статьей 51 Конституции Российской Федерации ознакомлен _____________
                                                  (подпись физического лица)
    С содержанием ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях ознакомлен ________________________________________________
                                 (подпись физического лица, индивидуального
                               предпринимателя либо законного представителя
                                                         юридического лица)
    Объяснения  физического   лица,   индивидуального  предпринимателя  или
законного  представителя  юридического  лица,  их замечания  по составлению
протокола и иные сведения, необходимые для разрешения дела:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, составившее протокол ____________________________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)