Приложение к Постановлению от 30.07.2009 г № 2185 Правила
Учетный номер _________
Директору МОУ "______________________"
от родителя (законного представителя),
фамилия ______________________________
имя __________________________________
отчество _____________________________
Место проживания
город ________________________________
улица ________________________________
дом ________ корп. ________ кв. ______
телефон_______________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в МОУ "____________________"
Прошу (просим) принять моего (нашего) ребенка (сына, дочь)
____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Данные свидетельства о рождении ребенка (серия и номер свидетельства)
____________________________________________________________________________
(ксерокопия свидетельства о рождении ребенка, иные документы в необходимых
случаях: личное дело обучающегося, заверенные справки, документы об обучении
в другом образовательном учреждении и др. - (указать какие) прилагаются);
Серия и номер паспорта ребенка (при наличии паспорта у ребенка)
____________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка:
____________________________________________________________________________
в __ класс МОУ "____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, адрес места проживания родителей (законных
представителей) (единственного родителя (законного представителя))
____________________________________________________________________________
серия и номер паспорта (иного основного документа, удостоверяющего
личность) родителей (законных представителей) (единственного родителя
(законного представителя)), сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе
____________________________________________________________________________
Даю (даем) свое согласие МОУ "_________________________________________"
(находится по адресу: _____________________________________________________)
и Администрации Петрозаводского городского округа (находится по адресу:
185910, Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 2) на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу в
случаях, установленных соответствующими нормативными правовыми актами, на
бумажном и электронном носителях с обеспечением конфиденциальности наших
(моих) персональных данных и персональных данных нашего (моего) ребенка,
сообщаемых нами (мною) в настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых
нами (мною) к данному заявлению документах (копиях документов), в целях
осуществления учета детей, подлежащих обязательному обучению в
образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы общего
образования, а также в целях осуществления индивидуального учета освоения
нашим (моим) ребенком общеобразовательных программ на период до момента
отчисления нашего (моего) ребенка из списочного состава обучающихся МОУ
"_________________________________________________________________________".
В случаях нарушения МОУ "_______________________" и (или) Администрацией
Петрозаводского городского округа наших (моих) прав и законных прав и
законных интересов нашего (моего) ребенка при обработке вышеуказанных
персональных данных, данное в настоящем заявлении нами (мною) согласие на
обработку таких персональных данных может быть нами (мною) отозвано путем
подачи в МОУ "___________________________" и в Администрацию Петрозаводского
городского округа соответствующих письменных заявлений.
В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные
изменятся, станут устаревшими, недостоверными, мы (я) будем производить их
уточнение путем подачи в МОУ "____________________________" соответствующего
письменного заявления.
С Уставом МОУ "____________________________", лицензией на право ведения
образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,
другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса
в МОУ "______________________________________", ознакомлен(а)(ы).
Подписи(ь) родителей (законных представителей)
(единственного родителя (законного представителя)): ________________________
Дата: _______________________________________
____________________________________________________________________________
Контрольный талон N ____
Отметка о сдаче документов
1. Копия свидетельства о рождении (заверяется в МОУ)
2. Медицинская карта ребенка
3. Аттестат об основном общем образовании <**>
4. Личное дело <***>
5. Другие документы (указать какие)
М.П.
Документы получил _________________ (Ф.И.О.) "___"________ 200_ г.
Срок уведомления о зачислении "____" ______________ 200_ г.
Контактные телефоны: _____________, ________________
<**> предоставляется при подаче заявления в 10-11-е классы
<***> предоставляется при подаче заявления во 2-11-е классы