Приложение к Приказу от 16.04.2008 г № 207 Акт

Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

г. _______________________                          "__"___________ 200_ г.
                                                              __ ч. __ мин.
    Комиссией   Министерства   здравоохранения   и   социального   развития
Республики Карелия в составе ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующих на основании Приказа Минздравсоцразвития РК от "_"_____ 200_ г.
N ___________,  осуществлена  проверка  соблюдения/возможности   соблюдения
лицензионных  требований  и  условий,   регламентированных   Постановлением
Правительства  Российской  Федерации от  06.07.2006  N 416  "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" _________________
___________________________________________________________________________
  (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
место  нахождения   юридического   лица/место  жительства   индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
    При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис _______________________ Объект: ________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ___________________
ИФНС ______________________________________________________________________
                           (наименование, адрес, код)
___________________________________________________________________________
    Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена
___________________________________________________________________________
                           (лицензирующий орган)
N ____ от "__"___________ г.   Срок действия лицензии до "__"___________ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Договор аренды/субаренды от ______________________ N __________________
сроком с "____"______________________ г. по "____"______________________ г.
арендодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности _______________________________________
на площадь ____________________, площадь аптечного склада ________________,
площадь административно-бытовых помещений _________________________________
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
   (с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
                    юридического адреса, режима работы)
    Результаты  проверки  соблюдения/возможности  выполнения   лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    При проверке присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
                                                      _____________________
                                                            (подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
                                                                МП
    Проверка соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных  требований и
условий осуществлена:
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
    По  результатам  проверки  составлен   протокол   об   административном
правонарушении от ___________________________________ N ___________________
    Акт составлен: г. ____________________      "__"______________ 200__ г.
                                                              __ ч. __ мин.