Приложение к Приказу от 16.04.2008 г № 209 Акт
Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
г. _______________ с "__" ________ 200_ г.
__ ч. ______ мин.
по "__" _______ 200_ г.
__ ч. _____ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Министерства здравоохранения и социального
развития РК от "__" _________ 200_ г. N __ осуществлена проверка соблюдения
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
адрес мест осуществления медицинской деятельности: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны _______________________________________________
(полное наименование лицензиата, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
присутствовали:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации
для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями
Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с
информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг),
прейскуранта цен на оказание платных работ (услуг) и другое):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/
единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики):
ОГРН (ГРН) ________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие заключения органа государственного пожарного
надзора о соблюдении на объектах лицензиата плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала на случай пожара
(проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего лицензиату на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
сертификатов соответствия (проверка подпунктов "а", "к" пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшего (среднего -
в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка подпунктов "б", "в" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ
(услуг) (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги),
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных
к применению в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии
невозможности соблюдения соответствующих медицинских технологий
(медицинских услуг) лицензиатом (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности лицензиата, соблюдение им санитарных
правил при осуществлении медицинской деятельности, наличие личных
медицинских книжек, а также своевременности прохождения и соответствие
объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского
персонала, соблюдение лицензиатом правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка подпункта "ж" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых работ (услуг) установленным
требованиям и стандартам (проверка подпункта "з" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его
соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие
контрольно-кассовой техники, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия, муниципального управления или вышестоящей организации.
Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия
пациента (проверка подпункта "и" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое
обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с
организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинской
техники (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка
подпункта "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и другого (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)