Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
Регистрационный номер: ______
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
____________________________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
____________________________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________________________ по __________________________| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
| 6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
| ________ Аптека | __________ розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __________ розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими веществами списков ПККН __________ с правом изготовления лекарственных средств | ||
| ________ Аптечный пункт | __________ розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств __________ розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
| ________ Аптека ЛПУ | __________ с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __________ с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __________ без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __________ без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | ||
| ________ Аптечный киоск ________ Аптечный магазин | розничная торговля лекарственными средствами | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___ N ____ | |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ________________________ Код подразделения _____ Адрес налоговой инспекции ________________________ | |
| 11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___ N ____ | |
| 12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице _______________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___"______________ 200__ г. Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_______________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.