Приложение к Приказу от 04.06.2007 г № 228
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу ___________________________________________________
________________________________________________________ тел. _______________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
| ПАСПОРТ |
Серия |
|
Дата рождения |
|
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне единовременное пособие в связи с ____________________
_____________________________________________________________________________
(усыновление, принятие под опеку (попечительство), устройство
в приемную семью)
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Документ о передаче ребенка на воспитание в семью (копия) |
|
|
Дополнительно представляю: |
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Сумму пособия, выплаченную
мне вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия данных, влияющих на право получения пособия, обязуюсь возместить.
Прошу перечислить мне единовременное пособие ____________________________
_____________________________________________________________________________
(номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)
"___"_____________ 200 __ года _______________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял ____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)