Приложение к Приказу от 18.05.2007 г № 194

                                                 В государственное бюджетное
                                                     стационарное учреждение
                                                    социального обслуживания
                                                          Республики Карелия
                                                      "Республиканский центр
                                                     реабилитации инвалидов"
                                                 ____________________ района
                                                 от ________________________
                                                       Ф.И.О. полностью
                                                 Адрес _____________________
                                                 ___________________________
                                                 Число, месяц, год рождения
                                                 ___________________________
                                                 Телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    На основании ФЗ РФ от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов
в РФ" прошу направить меня  для прохождения курса реабилитации и  социальной
адаптации в государственное  бюджетное  стационарное  учреждение социального
обслуживания   Республики   Карелия   "Республиканский   центр  реабилитации
инвалидов".
Дата                                                   Подпись
Ф.И.О. специалиста,
принявшего документы _________________________________ Дата ________________
Подпись специалиста ________________________________ N дела ________________